曹丽华病案整理

曹丽华（化名），女，42岁，山东莱州市人，农民，病案号7051。

【初诊日期】2007年1月30。

【现病史】患者于2006年11月因上感咳嗽在当地卫生院查血常规示：三系低下，经抗菌对症治疗后未见明显疗效。遂又至莱州市人民医院经骨穿检查示：原幼粒、原幼单占12%，考虑为M_4b。未予治疗，又至北京解放军总医院第二附属医院复查，12月1日行骨穿检查示：原粒细胞占20%，原幼单细胞占12%，确诊为M₄型白血病。随即住院于12月2日开始予DA方案治疗。期间因化疗曾出现粒缺，并间断输注全血及血小板及对症支持治疗。12月27日骨穿检查示：原粒细胞5%，早幼粒细胞2%，幼单细胞2%，显示部分缓解。之后因月经来潮又致血象复虚，近日来一直间断输注血小板，病情较重，为求进一步治疗，今抱最后一线希望来我院求诊。现症见：心慌乏力，活动后加重，纳饮可，寐欠佳，二便尚调。

【诊察所见】面白少华，精神欠佳，舌淡苔少，中后微黄，脉细弱无力。检体检查记录：重度贫血貌，呼吸微促，咽无充血，心率107次/min，未闻及杂音，肺部听诊正常，胸骨无压痛，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢散见少许紫癜，无水肿，神经反射存在，异常反射未引出，余无异常。

【实验室检查】2007年1月30日血常规示：WBC 1.0×10⁹/L，HGB40g/L，PLT8×10⁹/L，N36%，L56%，M7%，幼单细胞1%。

【中医辨证】热毒内蕴，气阴两虚。

【治法】清热解毒，益气养阴。

【方药】

①祛白胶囊       2瓶       备用；

②滋阴生血胶囊      6瓶      每次6粒，每日3次；

③特制胶囊        一月量      每次6粒，每日3次；

④红参2西洋参3黄芪3当归2生地3白芍3玉竹3麦冬3五味子2元肉2山萸肉3茯苓2远志2甘草2金银花3菊花3谷芽3青皮3仙鹤草3景天三七2人工牛黄2龟板2鹿胶2阿胶2砂仁2，上方取一月量共为细粉，炼蜜为丸，每丸10g，1丸日3次；

⑤归脾丸         5瓶     每次10粒，每日3次；

⑥止血宝胶囊    10盒     每次5粒，每日3次。

【方解】上配方中，祛白胶囊清热解毒，兼可化瘀散结，可深入体内清解邪毒并托毒外出（因目前白细胞较低，暂时不用）；中药蜜丸具有益气滋阴解毒之功，可调整脏腑功能，改善临床症状；滋阴生血胶囊滋阴补血，维护血象；特制胶囊解毒散结，辅助祛白胶囊起治疗作用；归脾丸益气补血，健脾养心，辅助提升机体免疫力；止血宝胶囊凉血止血，可较好控制出血。诸药合用，解毒凉血，益气滋阴，使邪毒祛正气渐复而康复。

【复诊记录】

一诊，2007年2月6日。今来电诉服药后大便稍稀，2～3次/d，喜热饮，纳可，小便淡黄，后枕部跳痛，耳鸣，舌质暗红无苔， 余未诉不适。便稀考虑患者初服中药，药凉碍胃所致，据此嘱可以生姜汁兑水送服祛白胶囊、中药蜜丸等药物，并将滋阴生血胶囊加至8粒日3次以增强补血之力。并嘱如HGB﹤60g/L，PLT﹤30×10⁹/L时要及时输注血小板以防出血发生。

二诊，2007年2月7日。来电诉生姜汁送服药物后仍大便稀，不成形，自今日凌晨2点左右始发热，T38.5℃，乏力，时烦躁，纳差，寐可，小便淡黄，余无不适。仔细询问之，昨晚10时左右曾只穿内衣如厕，考虑此为风寒袭表，寒湿困脾所致，据此拟方如下：金银花15g，连翘15g，薄荷8g（后入），荆芥6g，藿香10g，炒神曲10g，黄芩10g，芦根15g，竹叶6g，豆豉10g，仙鹤草30g，甘草6g，2付水煎服。余药不变继续服用，以资巩固。

三诊，2007年2月11日。来电诉服上方后有效，大便已不甚稀，次数已减为2次/d，体温亦降至36.8℃，仍有乏力，伴耳鸣，药已中病，遂守方继续服用2付。余药不变继续服用。

四诊，2007年2月23日。2月19日查血常规示：WBC6.4×10⁹/L，RBC2.36×10¹²/L，HGB75g/L，PLT113×10⁹/L。体温36.8℃，血象有明显好转，尤其是血小板已经正常。据此开始加服祛白胶囊，每次5粒，每日3次以清热解毒；归脾丸、汤药暂停；余药不变继续服用。

五诊，2007年3月2日。今日查血常规示：WBC4.8×10⁹/L，RBC2.96×10¹²/L，HGB88g/L，PLT132×10⁹/L。体温36.7℃。刻诊：呼吸正常，中度贫血貌，便稀不成形，2次/d，小便正常，余（—）。总体无明显不适，嘱药物继续服用，以资巩固。

六诊，2007年4月2日。今日查血常规示：WBC4.1×10⁹/L，RBC3.75×10¹²/L，HGB112g/L，PLT87×10⁹/L。血小板又有下降，按时服药怎会反复？仔细询问得知前几日曾因事生气动怒，考虑与此有很大关系。据此将滋阴生血胶囊加至，每次9粒，每日3次以增强补血之力。余药不变继续服用。

七诊，2007年4月11日。今来面诊，昨日外院查血常规示：WBC3.1×10⁹/L，HGB105g/L，PLT83×10⁹/L，N48.3%，L44.3%。服药至今效可，诉现乏力，尿黄，便溏，时后背皮肤瘙痒，查舌质红，边有齿痕，舌苔薄白，脉细数无力。此气血有恢复，但仍有不足，仍应以益气补血为主治法。因其药已服完，遂诸药依前方续取一次，并予四君子汤加味，组方如下：党参15g，云苓15g，炒白术10g，炙甘草10g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，生地12g，防风10g，川芎6g，荆芥10g，玉竹20g，生姜3片，大枣4枚，7付水煎服，嘱服药后及时反馈疗效以便调方用药。余药不变继续服用。

八诊，2007年4月22日。4月20日查血常规示：WBC3.2×10⁹/L，RBC3.26×10¹²/L，HGB98g/L，PLT95×10⁹/L。未诉不适。嘱药物继续服用以资巩固。

九诊，2007年4月29日。用药至今已近3个月，病情基本稳定。血小板、白细胞等虽仍低于正常但已稳定，亦无明显不适。3月取得目前效果实属不易，嘱其一定注意按时按量用药，争取长期缓解，防止复发。

目前，该患者仍在积极治疗中。