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血液病诊疗中心

再障患者刘思薇有效病例整理--延强医院助小姑娘重新入学

再障患者刘思薇有效病例整理--延强医院助小姑娘重新入学

【概要描述】

再障患者刘思薇有效病例整理--延强医院助小姑娘重新入学

【概要描述】

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刘思薇,女,15岁,淄博市淄川区峨庄乡人,病案号:6757。

【初诊日期】2006年10月9日

【现病史】该患者于2006年7月在淄矿集团中心医院确诊为再生障碍性贫血,当时予环孢素A、康力龙、复方皂矾丸等药治疗,效不甚明显。为求进一步治疗,经介绍来我院寻求中医药治疗,时症见:乏力,纳差,二便尚调。

【诊察所见】面黄少华,舌淡苔白浮黄,诊脉沉细略数。检体检查记录:中度贫血貌,激素面容,口唇胡须明显,喉结增大,精神欠佳,双上肢散在少许出血点,余(—)。

【实验室检查】2006年10月9日我院查血常规示:WBC4.1×109/L,HGB62g/L,PLT65×109/L,N18.9%,L76.9%。

【确诊疾病】再生障碍性贫血

【中医诊断】髓劳(热毒内蕴,气血两虚)

【治法】清热解毒,益气补血

【方药】

①滋阴生血胶囊     3瓶    每次6粒,每日3次;

②知柏地黄丸       2瓶    每次8粒,每日3次;

③特制胶囊(根据病人情况特配)   15付     每次3粒,每日3次;

④归脾丸     2瓶     每次8粒,每日3次。

【方解】上用药方案中,滋阴生血胶囊益气滋阴解毒,具有较好的升提血小板的作用,并能维护血象防止出血;特制胶囊具有刺激骨髓造血,解毒益气之功,与滋阴生血胶囊相配可解毒、益气、生血,起主要治疗作用;知柏地黄丸滋阴降火,针对患者阴虚火旺的主证起治疗作用;归脾丸健脾养血,用于此取其扶正之功。以上诸药合用,共奏解毒清热、滋阴养血之功,邪去正复则病自愈。

【复诊记录】

二诊,2006年11月13日。患者今日由母亲陪同来诊。11月9日查血常规示:WBC4.0×109/L,HGB107g/L,PLT87×109/L,N30%,L68%。诉服药后无明显不适,仅服药第一天稍有恶心,以后则未再出现。现觉体力较前好转,纳饮可,二便调,舌淡苔薄白,脉细弱。血象有好转,但机体仍为气弱血亏之象。据此将特制胶囊中红参改为西洋参继续服用,取其凉补之性,以防虚不胜补,并加服高科技纯生物制剂联瑭素口服液,以加强扶助正气,促进并提高机体免疫力,以巩固疗效,争取最佳效果。

三诊,2006年11月20日。患者 我院查血常规示:WBC2.2×109/L,HGB109g/L,PLT105×109/L,RBC2.3×109/L,未诉不适,但此次白细胞、血红蛋白又稍有下降,询问后得知患者此前几天曾与小伙伴玩耍一整天,考虑和此有关,遂嘱其在病情稳定之前避免劳累,并将归脾丸加至每次10粒,每日3次以加强健脾养血益气之功,余药不变继续服用。

 四诊,2006年11月28日。昨日查血常规示:WBC4.6×109/L,HGB137g/L,PLT77×109/L,其家人诉患者现体力可,纳可,二便亦调,康力龙已减量至2片每日,余无明显不适。症状的减轻说明正气已有恢复,但气血仍不充盛,故血象仍不稳定,总体药物有效,继续同前服用,以资巩固。

五诊,2006年12月26日。服药至今已两个半月,今又来诊。诉近半月来鼻流清涕,时喷嚏,但无咳嗽鼻塞,咽不痛,体力可,纳饮可,面部虚胖,声音低沉,寐可,二便尚调。察舌质红苔白厚,脉细微数。自我院查血常规示:WBC3.1×109/L,HGB130g/L,PLT84×109/L,N35%,L63%,RC1.6%。综合以上病情辨证为风寒袭表,予如下中药方:苏叶5g,太子参15g,黄芪10g,防风10g,陈皮12g,茜草10g,白术10g,蝉衣6g,桔梗10g,枳壳10g,薏苡仁15g,仙鹤草20g,连翘15g,苍耳子10g,生姜3片,3付水煎服,余药不变继续服用,并嘱汤药服完后及时联系。

六诊,2007年12月30日。其家人前来代诊。诉服上次中药方有效,现已不流涕,但仍有喷嚏,体力、饮食均可,余无明显不适,此为寒邪已祛,但仍有风邪稽于肺卫,据此将上中药方蝉衣加量至10g以增强祛风的作用。余药不变继续服用。

七诊,2007年1月8日。患儿家长今来代诊。诉服药至今效可,现面部虚胖较前稍好转,面部及其他部位痤疮减少,面色可,精神可,但手脚心仍汗出,有时烦躁,声音仍低沉呈男音,寐可,二便调,余(—)。病情已较稳定,为求巩固,药物同前继续服用,并嘱定期查血以动态观观测病情。

八诊,2008日8月父前来代诊。昨日查血常规示:WBC2.6×109/L,HGB123g/L,PLT54×109/L,N31.5%,L63.5%。诉患儿多日来有感冒,经中药治疗后现咳嗽好转,但仍鼻干,纳饮可,二便可,余(—)。多日存在感冒考虑仍为正气虚之故,“正虚则邪干”,因表证明显,治宜益气解表解毒,处方如下:黄芪10g,白术10g,防风10g,蝉衣8g,苍耳子10g,牛蒡子10g,连翘15g,大青叶10g,桔梗10g,茜草10g,仙鹤草20g,太子参15g,枳壳10g,薏苡仁15g,陈皮10g,甘草6g,生姜3片,3付水煎服。余药不变继续服用。

九诊,2007年2月5日。其母代诊。询问后得知服上药5付后外感已愈,现无明显不适,此来取药。药物有效,病情稳定,药物不做调整,续取一疗程药物同前服用,以资巩固。

十诊,2007年3月3日。其母前来代诊,诉现患儿纳饮可,寐安,二便尚调,但记忆力似有减退,有时乏力,舌脉未知。3月1日当地卫生院查血常规示:WBC2.6×109/L,HGB107g/L,PLT48×109/L,血象基本稳定,惟血小板较上次稍有下降,恐与患儿每日用电脑学习游戏过多有关(其母诉每日吃完晚饭后7点左右就开始待在电脑前,10:30才睡觉)。据此嘱其母告知患儿要劳逸结合,尽量少玩电脑,以利病情康复,并予玉屏风散加减以益气固表。余药不变继续服用。

十一诊,2007年3月21日。今患儿随其母来诊。时症见:鼻流清涕,咳嗽,咯黄痰,量多易咯出,时鼻塞,近3日来两小腿易抽筋,乏力,诊脉小滑,舌红苔黄。查血常规示:WBC5.0×109/L,HGB120g/L,PLT88×109/L,血象均有明显上升,目前症状考虑为风寒入里化热,痰热蕴肺所致,遂停服玉屏风散予下方以清肺化痰止咳:木瓜15g,白芍10g,杏仁8g,前胡10g,瓜蒌12g,大贝8g,桑叶8g,薄荷8g(后入),菊花8g,连翘10g,甘草3g,紫菀10g,款冬花8g,枇杷叶12g,双皮12g,黄芩10g,5付水煎服,余药不变继续服用以资巩固。

十二诊,2007年4月5日。其母来代诊。昨日当地乡卫生院查血常规示:WBC3.4×109/L,HGB119g/L,PLT119g/L,88×109/L,N52%,L33.1%,M14.1%.血象基本稳定,询问其母得知上5剂中药已服完,小腿已不抽筋,咳嗽亦减轻,遂将上方减去木瓜、白芍,再服3付以清热化痰。

十三诊,2007年5月28日。其母来电话诉患儿现无明显不适,最近没查血常规,嘱仍应及时定期查验血常规,以便于动态观测病情,有利于及时调整用药,促进康复。余药不变继续服用,以资巩固。

十四诊,2007年6月12日。今日查血常规示:WBC4.5×109/L,HGB137g/L,PLT110×109/L,N51%,L38.1%,血象已经完全正常,前几日曾感冒,时有关节痛,纳可,二便调,余无不适。此时患儿机体正气已复大半,但仍有余邪蕴里,为求得更稳固的疗效,故仍守前用药方案不变,继续服用。

十五诊,2007年6月27日。6月25日查血常规示:WBC4.1×109/L,HGB139g/L,PLT93×109/L,N58.4%,L31.8%,血小板稍下降,患者母亲又有些担心。告知此为正常的波动,不必担心。患儿自诉仍觉关节疼痛,但再询之饮食二便均正常,考虑为余邪蕴里,血瘀阻络所致,据此在特制胶囊中加鸡血藤10以活血养血、通络止痛。

十六诊,2007年7月24日。未诉不适,药物按原方续取一次。

十七诊,2007年9月3日。今日我院查血常规示:WBC4.6×109/L,HGB125g/L,PLT80×109/L。现症见畏冷,汗多,咽中异物感,时咽痛,此为风温袭表证,血小板有下降和此不无关系,遂加大青叶合剂内服以清热解毒、疏风解表。余药不变继续服用。5日后来电诉诸症已除,嘱其尽快再查血常规。

十八诊,2007年9月19日。查血常规示:WBC4.5×109/L,HGB125g/L,PLT102×109/L,N60%,L36%,RC1%,血象已经正常,亦未诉明显不适,药物不变同前继续服用。

十九诊,2007年10月19日。今日来诊,刻下症见:咳嗽,无痰,鼻流清涕,头胀痛,不发热,无汗出,纳饮可,寐可,二便可。察舌淡胖,苔薄黄,脉细弱。查血常规示:WBC5.0×109/L,HGB120g/L,PLT116×109/L,1.2%。仍有表证未解,据此以桑菊饮加减以疏风清热、解表止咳,并停服大青叶合剂。余药不变续服。

二十诊,2007年11月15日。诉服上次中药后诸症有减轻,但仍稍有咳嗽,此为仍有痰邪蕴肺,于是在上中药方中加前胡10g、紫菀10g,续服5付;余药继续服用。5日后来电诉诸症已愈。

二十一诊,2007年12月20日。查血常规正常,无不适,正气已经基本恢复,但仍需巩固以防反复,嘱药物继续服用。

二十二诊,2008年1月1日。昨日起又有感冒,症见咳嗽,黄痰,易咯出,鼻塞,饮食二便均正常,舌苔薄黄,脉浮,此为明显的风热袭表之证,予桑菊饮加胆南星10g以增强化痰止咳之力。余药不变继续服用。

二十三诊,2008年1月17日。服上药5付后效佳,诸症悉除。现精神可,体力佳,余无不适,据此嘱药物续服以求巩固。

二十四诊,2008年4月2日。无不适,血常规正常,药物续服。

至2008年7月9日,患儿血象一直正常,亦无明显不适,正气渐复,但因本病易反复,故仍需巩固服药治疗一段时间以求彻底治愈。前几日外出会诊,恰逢患儿母亲来淄川办事,顺便问其患儿病情,其母诉现在一切正常,已经重新上学。

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