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治疗篇-血小板减少与出血的对策

浏览次数: 日期:2012年4月21日 14:39

六、血小板减少与出血的对策

化疗药物抑制骨髓导致血小板减少,但是根据病人的年龄和以往放化疗等情况,选用恰当的药物和适当的联合化疗方案,可避免化疗诱发血小板减少而导致的严重出血。当血小板低于50×109/L时,会有出血危险;血小板低于20×109/L时,出血危险加大;当血小板低于10×109/L时,容易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命。抗癌药能引起明显出血的药物有光辉霉素、放线菌素D、门冬酰胺酶。光辉霉素可损伤微血管和抑制凝血因子的合成,增强纤维素溶解活性。门冬酰胺酶也可增强纤溶活性而诱发弥散性血管内凝血,有的病人纤维蛋白原下降或过低,伴有不同程度的血小板下降。放线菌素D引起血小板下降时还可引起凝血酶功能障碍。

(一)减少出血及其预防措施

在此期间尽量不要刷牙,以免损伤牙龈及口腔粘膜。避免吃硬的水果和食物,如咬苹果、啃馒头,吃硬食如煎炸、鸡骨、猪排、鱼刺等,预防口腔粘膜出血、食管静脉破裂出血和胃出血等;预防引起齿龈出血,如挖耳、挖鼻可致耳鼻衄;抓皮肤或碰撞后发生紫斑或出血;大便干燥可引起肛裂出血。因此,口腔、鼻、耳要湿润,肛门润滑,防止干燥,忌挖耳、鼻,饮食宜软,避免外伤,以预防出血的发生。
鼻腔干燥可使出血加重,平时可用油剂保护鼻腔粘膜,如中药复方薄荷油、维生素E、鱼肝油、红霉素软膏。

(二)出血的西医药物治疗

首选作用于血管壁的止血药物。血管性出血的主要发病机制是血管壁的通透性和脆性增高,血管周围结缔组织松弛等因素所致。此外,血管收缩能力减弱也可影响止血功能。

1安络血:本品能增强毛细血管的抵抗力,改善其通透性和脆性;有促进毛细血管断端的收缩,使血块不易从血管壁脱落,有缩短出血时间的作用。常用剂量为口服2.5—10mg,每日3次;肌注每次5—10mg,每日2—3次。

2止血敏:具有增强毛细血管抵抗力,减低血管的通透性,促进血小板的粘附性,加速血块回缩等作用。用量为250—500mg静注或肌注,每日1—2次。

3脑神经垂体素:本品可使小动脉和毛细血管收缩,使内脏血管收缩,减少内脏的血流量;使局部出血减少,血栓易于形成,从而堵塞伤口。本品适用于内脏大出血如吐血、咯血的抢救。用法:5—10U在50%葡萄糖液200ml静脉缓慢注射15—20分钟,必要时4—6h后重复注射;或本品10—20U在5%葡萄液500ml中静脉滴注。

(三)血小板输注与促进血小板恢复

任何药物引起严重骨髓抑制导致严重血小板减少时都可引起出血。对化疗引起的短期血小板显著减低,可用小剂量的皮质激素治疗,例如泼尼松5—10mg每天2次,但有胃溃疡的病人不宜使用。

严重的血小板减少而出血的病人,或血小板低于15×109/L时,通常需要输血小板。成年人每次输注10个单位的血小板或单采血小板1袋,根据血小板的变化和病情,每3—5天输1次。给患者输注新鲜血,能起到止血作用,但作用短暂。给患者输注血小板,血小板数增加止血效果虽然更好,但由于血小板在体内破坏甚速,故血小板增加是短暂的,止血疗效也难持久;加之反复输注血小板又有产生同种抗血小板抗体的危险性,所以输注血小板不能作为常规治疗,目前只适用于严重出血病例。

严重的血小板减少时要输注血小板,但不宜动辄即输注,不适宜的积极输注不但浪费宝贵的资源和经费,也易导致抗体产生,在今后关键时刻真正需要输注时不能产生应有的效果。

1血小板输注的指征:单纯血小板计数低不一定是需要输血小板的指征。如果血小板功能正常,血小板高于40×109/L。时很少发生自发性出血。

2输注血小板的适应证:血小板输注一般分为抗原抗体复合物所致,约90%的多次输血患者血小板PLal人为阳性,但这种特殊反应的发生率不高。如发生此种情况则较为严重,应不能再输血小板。

3许多反复接受血小板输注的病人,对随机供血者的血小板输注无效。“无效”的定义是两次连续输注血小板后,每次无法得到血小板增值。输送后1小时测定血小板数是否上升可区别为同种免疫或其他原因造成的血小板破坏。除巨脾和感染性休克外,免疫学破坏是血小板快速破坏的主要原因。此种情况下可预先输注大剂量丙种球蛋白20—25g/天,暂时封闭抗体,然后输注血小板,可短期提高血小板。

(四)出血的中医治疗

对于血证的辨证,首先应辨清出血的部位及脏腑病位,如同属鼻出血,但其病位有在肺、在胃、在肝的不同;其次应根据血的量、色泽及伴随症状辨清证候的虚实,有实热、阴虚火旺和气虚的不同。

1按出血部位选用方药
鼻出血和咳血:多为肺经血热引起,药用黄芩炭、栀子炭、白茅根、仙鹤草、白芨等。方剂:实热者泻肺清热,可用泻白散、桑杏汤;虚热者滋阴清热可用沙参麦冬汤合茜根散。肺出血可用白茅根50—100克煎服,白芨粉3—5克,日服2次,鼻出血用棉花蘸小蓟煎剂或云南白药粉塞鼻,鼻出血多者用堵塞止血法。

呕血及牙龈出血,胃经血热所致者,药用石膏、知母、大黄、黄连等,实热者宜清胃泻火,用泻心汤、十灰散、加味清胃散、玉女煎等;虚热者宜滋阴清热,用茜根散。

胃出血还可用白及、三七粉调服,也可用紫珠草50g煎汤服;还可用大黄粉,每次3—6g,冷开水送服。
牙龈出血及口腔粘膜出血:1%明矾水,或五倍子、地骨皮各30g煎水含漱。或乌梅15克,五倍子15克,五味子15克,藕节15克,白茅根20克煎汤漱口。每日5—6次。

肝经出血:如眼结膜或眼底出血,多为血热引起,药用龙胆草、山栀子炭、菊花、枸杞子、生石决明、青葙子等。方剂:实热者宜清肝泻火,用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散;虚热者滋阴清火,用杞菊地黄汤、大补阴丸、石斛夜光丸。

便血:有为脾不统血者,用归脾汤补脾摄血,亦可用黄土汤温阳止血;有为湿热所致者,可用赤小豆当归散或地榆散清热利湿。另外可用椿根皮30g、乌梅10g煎汤服。也可服用大黄粉和三七粉。

尿血:亦多为血热引起,药用大小蓟、白茅根、藕节、仙鹤草、益母草、琥珀粉等。方剂:实火者清热泻火,用小蓟饮子;虚火者滋阴降火,用大补阴丸。

 

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该资讯的关键词为:血小板减少  出血