中医查体

现在西医查体非常盛行，而中医查体人们可能感到陌生。实际上现在西医的设备再先进，还不能完全代替中医的查体，特别是未发生疾病之前，中医就能预测许多疾病，西医检测大多是在疾病形成之后才被发现。中医多是以物理的方法，从人体外在的表象推测身体的疾病。因为中医查体的内容很多，现在中医药大学有一门《中医诊断学》的课程，主要是四种诊断疾病的方法，即望闻问切。望就是看病人的面色和形体的变化，闻就是通过耳朵听和鼻子闻，问就是询问病人的身体有什么不适，切就是号脉和用手接触头面、四肢皮肤和胸腹部位，从而判断什么病。难经曰:望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。何谓也?

答曰:望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。经言以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。

这段经文的意思是，医者通过望诊而知道病情的，称为神;通过闻诊而知道病情的，称为圣;通过问诊而知道病情的，称为工;通过脉诊而知道病情的，称为巧。就是说通过望诊而知道病情的，就是观察病人所显现的青、赤、黄、白、黑五色，从而了解病变的情况;

通过闻诊而知道病情的，就是听闻病人所发出的呼、言、歌、哭、呻（shen)五音，从而辨别病变的性质;

通过问诊而知道病情的，就是探询病人对于酸、苦、甘、辛、咸五味的爱好情况，从而了解疾病的起因和病变所在的部位;通过脉诊而知道病情的，就是切诊寸口的脉象，详察脉气的虚实，以了解疾病发生在那一脏或那一腑。医经上又曾说过，根据显现于外表的症状，而能察知其疾病的，叫做圣;外表还没有什么症状表现，而能察知其内部已有病变的，叫做神。以上所说的，就是这个意思。《中医诊断学》这门课程 ，需要近一百个课时才能讲完。今天主要从面诊、舌诊、脉诊做一下简要的介绍，重点突出实用性。

一、面诊：中医有一个万能公式五行学说，即自然界中五种物质木火土金水，它们之间有相生、相克、相乘、相侮的四种关系。

相生方面：水生木，树木及植物有水才能生长；木生火，钻木取火是我们古人的发明；火生土，物质经过燃烧之后就生成了土；土生金，从沙子之中能够提炼黄金；金生水，金属经过高温之后能成为像水一样的液体。相克方面：水克火，在日常生活当中经常看到用水救火；火克金，高温能把金属冶炼为像水一样的液体；金克木，用金属工具在木头上可以刻制印章或制造家俱；木克土，比如植树造林，防止水土流失；土克水，当水泛滥的时候可以用土去阻挡。

代入五脏肝心脾肺肾，肝属木，心属火，脾属土，肺属金，金属水。代入五色青赤黄白黑，分别是青属肝为木，赤属心为火，黄属脾为土，白属肺为金，黑属肾为水。这样我们可以使用这个公式，当看到一个人面色发青，我们首先要想到这个人肝脏不好，常见于喝酒过多的人，可以用五味子等中药调理。如果看到一个人面红耳赤，说明心脏功能亢进，心火旺盛，常见于高血压的病人，可以服用牛黄解毒片治疗。如果看到一个人面色萎黄，多是脾胃病的患者，可以用张仲景的黄芪建中汤调理。如果看到一个人面色苍白，多见于肺病患者，如肺结核，可以用百合固金汤加百部调理。如果看到一个人面色黎黑，常见于严重肾病的患者，可以用金匮肾气丸调理。

二、舌诊：舌诊的内容有三部分，分别是舌体、舌质、舌苔。

1、舌体：就是舌的本体，正常情况下大小适中。当肾脏功能衰竭出现水肿的时候，舌体会变得特别胖大，这时候通常用温补肾阳的真武汤治疗。当人体津液亏虚非常严重的时候，舌体变得非常细长瘦小，而且没有舌苔，中医称为气阴两伤，可以用生脉饮和增液汤治疗。

2、舌质：是指舌体的颜色，正常的为红润有光泽。如果舌质紫暗多为瘀血内阻，在面部及手部可表现为老年斑，在心脏和脑部容易出现梗阻，可以用丹参、桃仁、红花等中药治疗，最少三个月到半年的调理，才会有好的效果。如果舌质淡红，多反映气血不足，可以服用八珍汤加黄芪调理。

3、舌苔：正常的舌体上面，有一层像塑料薄膜一样的舌苔。

不正常的舌苔有三种，第一种白厚的舌苔，

反映脾虚有湿，常用方平胃散四君子汤调整；

第二种舌苔黄厚，

多反映身体里面有湿热。根据舌尖、舌中及舌根部的不同，分别按照上焦用黄芩滑石汤；中焦用杏仁滑石汤；下焦用四妙散。

第三种黑苔，

如果舌苔黑而干燥，多为热极，用牛黄清心丸；如果舌苔黑而湿润，多为寒极，可以服用参附强心丸。

现在再讲一下五脏心、肝、脾、肺、肾在舌体上的分布：舌尖属心肺，为上焦，如果口疮舌尖红，多为心火旺盛，可以服用导赤片；舌体中间属脾胃，如果生口疮可用泻黄散；舌体根部属肾，如果是根部黄腻苔，可以用二妙散。舌体的两边属肝胆，如果舌苔黄腻，可以用龙胆泻肝丸。

三、脉诊：

中医脉诊解析：

1、脉搏的正常位置在中上层，如果在皮肤表面称为浮脉，如漂在水上的木头。用手加力则低于皮肤，如果稍微减力则脉搏又漂浮到皮肤表面上，常见于感冒发热，包括风寒感冒和风热感冒。如果脉搏在中层则反映心脏的泵血力量不足，中医称为气虚。当脉搏出现在骨面上的时候，更说明心脏泵血更弱，在临床上容易出现心梗、脑梗、或四肢供血不足，如脉管炎、皮肤瘙痒等疾病。气虚最容易引起血瘀，简称气虚血瘀，这是重要的原因。从因果关系上讲，因比果重要，因是本，病是标。西医治标，中医固本；中西结合，标本兼治。我们医生与患者及其家属，一定要明白这些道理，那么我们在治疗疾病的过程中，可用黄芪、党参、丹参、当归等药物。

2、直径：脉搏正常的直径在中上线，如果在中线以下，则直径缩小为二分之一，有的直径则在骨面上。直径缩小提示血容量不足，中医称为血虚。常见处方，药物当归、川芎、白芍、熟地。

3、力度：脉搏缓和较好，过度有力为实证 ，需要以泄为主，如治疗失眠的温胆汤；无力为虚证，以补益为主，失眠则应用归脾汤。如果胃下垂，子宫脱垂，低热发烧，可以用补中益气丸。

4、速度：脉搏的速度现代西医认为每分钟在60-90次，平均每分钟75次。中医把人体呼吸的频率一呼一吸为一息，一息四次为正常脉象。按照正常人一分钟呼吸18次的节律，乘以4则为每分钟72次。可见与西医的计算方式基本相同。如果一息5次乘18，则为每分钟90次，中医称为数脉，主发热和亢进性疾病或虚弱病症出现的代偿性脉象。如果一息3次乘以18 ，则为54次，中医称为迟脉，主要反映身体虚寒及退行性疾病。

5、节律：

促脉：促脉为脉搏跳动过快，每分钟在90次以上，甚至超过每分钟140次，同时出现不规律的早搏，主要反映热邪亢进，可以用苦参为主的药物进行调理。

结脉：结脉为脉搏跳动缓慢，每分钟在60次以内，同时出现不规律的早搏，主要反映体能下降，可用炙甘草汤调理。

代脉：代脉为有规律的出现早搏，其实病情危重，再详细的分辨寒热，给予复脉汤或加减复脉汤调理。

6、形状：

弦脉的脉象是有弓弦感觉的脉搏，就好像按到琴弦一样，绷得比较紧，端直而长，直起直落。弦脉的特点硬度大，与动脉硬化、动脉压力增高、外周阻力增强，致使血管紧张。

弦脉的主病有以下几种：

1、肝胆病：常表现为胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定，情志抑郁，总是叹气，女性一般可见乳房胀痛、月经不调、痛经、闭经等。

2、痰饮病：常表现为脘腹痞胀，水声漉漉；胸闷，心悸喘息不能卧；咳嗽痰多，质稀色白，甚至喉间哮鸣等。

3、痛证：常表现为身体、肢节疼痛，胃痛，胸胁疼痛等。

4、疟疾：常表现为寒热往来且有定时等。

紧脉的特点是脉势紧张有力，有弹指的感觉。紧脉主病为寒证、疼痛和食积。例如外感风寒之邪时可以出现浮紧脉，寒饮伏肺或中焦脾胃受寒，均可以出现沉紧脉。紧脉形成的机理为：寒为阴邪，易伤阳气，阳气被困，正邪相争剧烈，故脉搏紧张有力。寒邪收引凝滞，阳气不能宣通，不通则痛，故见疼痛。

滑脉在手下的感觉往来流利，如盘走珠，应指圆滑。正常人也可以见到滑脉，妇女在月经期或者是妊娠期也可以见到滑脉，这种脉象是气血充盛的表现。病理状态下见到滑脉多是因为有痰饮或者是饮食积滞，或者湿热内盛所致，因为湿邪充盈脉道，可以表现出滑而有力的脉象。临床治疗要用温化痰饮的方法，如果饮食积滞则要消食导滞，如果湿热内盛则用清热去邪的方法来进行对应治疗。

芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实，即宽大而中间有空虚感的脉搏。重按时中间无而两边有的脉搏，好似手指按葱管的感觉。说明芤脉脉位偏浮、形大、势软而中空，是脉管内血量减少，充盈度不足，紧张度低下的一种状态。

芤脉多提示患者大出血，或者是伤阴之后的脉象。治疗的方向多是以补血、补阴为主，可以应用大量的输血、输液方式，来纠正因为缺血所导致的相关症状，每天进一升到两升以上的液体，使血压能维持稳定，这是急则治标的方法。治本应用四物汤、四君子汤、生脉饮等来进行调治，只要阴血补上，相关症状就会明显的好转，芤脉也会得到根本性治疗。

芤脉患者应注意饮食，多吃富含营养的食物，可以多吃红枣、桂圆、山药、红糖等补养气血的食物，以及多吃富含蛋白质和维生素的食物，例如瘦肉、鸡蛋。

临床典型病例：

李某某，女，75岁，上海华东师范大学教授。2008年4月18日初诊，慢性淋巴性白血病急变，医院告知生存期半年。当时腰膝酸软、全身怕冷。脉搏芤弱，舌质淡红苔白。辨证为脾肾阳虚，给予温补脾肾、补益气血为主，经过两年的中药调理，血象正常，现在已经90岁仍然健在，我于今年5月底到她的家中回访，她与97岁的夫君红光满面，不象90多岁的老人。

王某某，女，83岁。2022年3月8日患肺癌，咳嗽气喘，脉搏滑数，舌质淡红苔黄腻。辨证为痰热蕴肺，给予清肺化痰汤加苦参，随着早搏的减少，咳喘也逐渐改善。在2023年3月8日治疗一周年的时候，早搏基本消失，咳喘明显好转。对于咳喘的治疗，《黄帝内经》中有一段名言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。五脏六腑皆令咳，非独肺也”，并以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳…等。揭示了咳虽为肺之病变，但其他脏腑病变，也可影响肺而发生咳嗽，从而拓宽了咳嗽的辨证论治范围，对临床辨证具有重要的指导意义。这位老人脉诊有明显的早博，可以认为是心咳，即咳嗽与心律失常有关，在处方中加入苦参，具有治疗心律失常、早搏的效果，但是不能长期服用；加入甘松具有抗心律失常、抗早搏的作用，但在煎煮时容易引起呕吐，后入比较好； 炙甘草具有宁心定悸、和中缓急的作用。

黄某某，男，63岁，他是我从小学到高中的同学。2021年8月3日初诊，当时在疫情当中没有办法面诊，他当时的症状是持续低烧，全身乏力。我根据中医气虚发热，用甘温除大热的方法给予补中益气丸加倍服用。补中益气丸浓缩丸正常用量每次8至10粒，我告诉他每次20粒，每天三次。结果他按照每次30粒服用，几天之后体温逐渐的正常。终于等到了疫情结束，他直接找我前来面诊。我发现他每50次的脉搏跳动中有十几次的停搏，也就是心脏跳动5至6次停一次。于是我给他用了张仲景的炙甘草汤，几个月后早搏明显的减少，他告诉我颈肩腰部的不适也有改善，可以看出脉搏在临床辨证用药中的重要性。就这样他与女儿全家都找我调理身体。他的妻子患有异味过敏症，在外面遇到汽油的味道，花香的味道，在家里遇到香油和大蒜的味道都会过敏。我根据《黄帝内经》“香入脾”的说法，我让他自己想办法搞烧柴草的泥炉子一个，我号脉发现缓弱，舌质淡红苔白腻，辨证为湿邪困脾，给予七味白术散加灶心土，经过半年的中药调理，现在可以在家里倒大蒜加香油了，在外边闻到汽车的汽油味和花香味也没有反感了。如此让我们明白，《黄帝内经》离我们几千年，但是书中的理论经过临床的验证非常准确，不得不佩服古人的聪明和智慧。在当今西医非常盛行的年代，有些不能治愈的疾病，我们可以在黄帝内经里边寻找解决的方法。

淄博庄则栋乒乓球学校孙启岫校长的母亲，在87岁的时候患脉管炎，经过几个月的抗生素治疗没有效果，杜冷丁打的频率越来越多，昼夜疼痛难忍，医院告知截肢，已经办好住院手续，因为国庆节放假，准备过节之后进行手术。非常巧合的是假期期间，我跟孙老师打乒乓球之后午餐，得知老人住院的消息，我告诉他马上中医治疗。当给老人家号脉的时候，发现脉搏的搏幅非常低。为了叙述的方便，我们人为的把脉搏的搏幅分为上线、中线、下线。当我再加力到中线的时候还是测不到，于是再继续加力按到下线，在接近骨面的地方测到脉搏的跳动，说明心脏的泵血功能非常弱。再看舌的时候，发现舌质紫暗，说明血液循环不好，中医称为“血瘀”。也可以说在全身许多部位出现堵塞。再看舌苔白黄厚腻。中医讲白主湿，黄主热，说明身体内部湿热内蕴，血管堵塞。于是我跟孙老师说，你母亲的病表现在腿上，实际上是心脏的毛病，应该从增加心脏的泵血功能为主，配合利湿清热的药物。处方为黄芪补气再加人参增加心脏的动力，丹参活血化瘀，苍术、黄柏、薏米仁、滑石、通草、川牛膝祛湿。结果服用三天后疼痛减轻，两周后下地活动，三个月后彻底的治愈，如此象正常人一样活到95岁。如果当时截肢后果真是不敢设想。

从这个病例可以看出，西医治疗疾病的方法就像修理机器，不行的就割掉。中医则是通过号脉发现病表现在腿上，根本的病因是在心脏，于是不治腿而治疗心脏，通过增加心脏血液的泵血功能，下肢的血流畅通了，最后达到彻底的根治。由此可以看出西医治疗疾病是直线思维，中医治疗疾病是曲线思维，真正好的中医应该是哲学家，为此我们中医人应该每天都在努力之中。

黄衍强2023年7月20日