（一）中医对原 发性血小板减少性紫癜的认识
中医认为原发性血小板减少性紫癜属于祖国医学“血证”中的“紫斑”、“肌衄”和 “葡萄疫”的范围。紫斑是以血液溢出肌肤之间，皮肤出现青紫斑点或斑块为特征，并伴有鼻衄、齿衄， 严重者可有呕血、便血、脑衄。早在《内经》中即对血的生理及病理有较深入的认识，并对引起出血的原 因及部分血证的预后有所论述。《灵枢·百病始生》中指出：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤 则血内溢，血内溢则后血”。阳络伤指的是人体上半部的络脉损伤，会出现鼻衄、齿衄等；阴络伤指人体 的下半部经脉受损，故出现便血。

在论述病因病机上，《诸病源候论》的《小儿杂病诸侯·患斑毒病候》指出，各种原 因引起的热毒蕴积于胃，是发斑的主要病机：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃 ，毒气熏发于肌肤，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。元代朱丹溪提出了内伤发斑，在《丹溪心法· 斑疹》中说：“内伤斑者胃气极虚，一身火游行于外所致”。他认为发斑是由热盛所致。而明代《医学入 门·杂病风类》将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感3种类型，指出：“内伤发斑，轻如蚊迹疹子者，多 在手足，初起无头疼、身疼，乃胃虚火游于外”。而《外科正宗·葡萄疫》则指出：“感受四时不正之气 ，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙根 出血”。在《伤寒斑疮候》说：“热毒乘虚，出于皮肤，所以发斑疮疹如锦纹。重者，喉口身体皆成疮也 ”。在本病的预后判断方面，《伤寒阴阳毒候》指出：“若发赤斑，十生一死；若发黑斑，十死一生'。

（二）鉴别诊断

　　 1、出疹：有出疹表现的一类疾病，其出疹的疹点需与紫斑之紫斑呈点状者相区 别。紫斑是隐于皮肤之内，摸之不碍手，压之不褪色；而疹子是高出皮肤之上，摸之如粟粒得手，压之褪 色，随即复现。正如《临证指南医案·癍痧疹瘰》中说：“癍者，有触目之色而无碍手之质”，“痧者疹 之通称，有头粒而如粟象”。

　　 2、温病发斑：温病发斑与本病在皮肤表现的斑块方面，两者有相似之处。但两 者在其他方面是有区别的。温病发斑是病情重笃，热入营血，耗血动血时出现的症候。发斑之前，一般皆 有邪犯卫分及气分热炽的表现。发斑时常呈一派气血两燔或热深动血的证候，症见高热、烦躁、神志不清 ，甚至神昏谵妄；与此同时，常伴衄血、吐血、便血等广泛出血的征象。而本病常有反复发作史，虽也有 突然发生者，但不及温病发斑来势凶猛，虽有热毒炽盛的表现，但无舌红绛，且本病患者一般神识清楚。

（三）中医辨证治疗

    ITP临床主要表现为出血等症状，属于中医“血证”、“发斑”、“虚劳”等范畴。 多因先天禀赋不足，感受外邪(热、毒、风邪)，或内伤七情、饮食、劳倦等而致病。外感风热燥火，或湿 热内蕴，或胃火炽盛，或肝郁化火 ，或阴虚火旺等，均可迫血妄行而致出血；思虑过度或饮食不节，伤 及脾胃，脾虚不统，血溢脉外，遂致紫斑、便血；或五志过极，化火伤阴，或姿情过度，耗伤肾阴，阴虚 火旺，灼伤脉络，可致出血；劳倦伤气，气损及阳 ，则固摄失司，血渗脉外；瘀血阻络，血不循经亦可 导致出血。总之本病的病因可分为外感和内伤两大类，病机则可概括为血热、气虚、瘀血。在临床上，血 热、气虚、瘀血不能截然区分，三者常相兼为病。

（四）血小板减少性紫癜中医病机通解

    原发性血小板减少性紫癜（ITP）属中医“血证”、“紫癜 ”范畴，其发病主要与火、虚、瘀有关，现以通俗语言加以论述，以利理解。

    首先谈“火”。火为阳邪，其性开发，易伤津动血。中医理 论是讲阴阳的，即认为人体存在阴阳两个方面，只有人体达到阴阳平衡，机体才会正常。若失去其动态平 衡则易发他病。阴阳的表现形式可简单看作为水与火，水为阴，火为阳，火盛时易伤水，水少则火失其制 约，其热更盛，遂动血而见出血，诸如皮下紫癜、出血点、鼻出血、牙龈出血及内脏出血等。既然为火盛 ，在治疗时需要泻火，使火不盛则水得以恢复，牵制于火，从而达到动态平衡。火不盛了，水又充足了， 则对血的不利影响就没有了，相应的出血现象也就好转，直至消失。此时再查验血常规则会发现血小板的 数值上升了。此即为以“火”为主的实火证候，另外还有一种则是因为水少而出现的虚火证候（阴虚火旺 ），其表现为出血、口干、饮多喜凉，手足心热，盗汗，虚烦不眠等症。那肯定有人要问：为什么水少能 出现出血呢？因为中医理论中水火是相互制约的，水少（即阴虚）则对失去对火的制约，火即旺盛，蒸迫 血液，灼伤脉络，迫血妄行，导致出血。此时治疗关键是补水，即中医常讲的滋阴。水充足了，火也就相 应受到抑制，其迫血妄行的作用也就消失了，出血自止，血小板回升。上面讲的两个方面都与“火”有关 ，但一个为实火，一个为虚火，病机与治法迥异，临床尤需分辨清楚方能利于治疗。

    然后再说一下“虚”的方面。此“虚”当然亦包括前面所讲 的虚火，置于前面讲述是为了便于水与火的对比。这里重点说一下气虚所致血小板减少的病机。气，有温 煦、推动、固摄、防御、转化的作用，血小板减少与固摄作用较为密切。因为气的固摄作用可以使血在脉 道中正常循行，不致溢于脉外。中医讲“气为血之帅”，主要是指气对血有推动和统摄的作用，“人身之 生，总以气统血”（《血证论·脏腑病机论》），一旦因各种原因导致气虚，则其对血的推动和固摄作用 就会减弱，气不摄血，则会出现血不循常道，血溢脉外的现象，最终致出血，同时血小板也会降低，故在 治疗时必须运用补气摄血之法，给予补气固摄、引血归经的药物。气旺则血充，气虚则血少，应用补气药 治疗后气渐充盛，气盛则固摄之力增强，使血归循经，则出血自止，血小板也相应就回升了。另外，气的 温煦作用、推动作用、防御作用和转化作用也均与本证有关，在补气的同时即一并兼顾。

    最后再说一下“瘀”。因“瘀”而患的血小板减少证型较少 ，多见于患病多年，反复不愈，血小板极低的患者，病机一般比较复杂。“瘀”为何会导致血小板的降低 呢？中医认为“离经之血即为瘀”，也就是说出血的病机即为“瘀”，因各种因素致血离开原来循行的脉 道，逸于脉外，就会停于局部产生瘀血，瘀血阻于体内又会影响血液之正常化生，血液化生不及，久之便 会产生血虚，血虚则血小板自然就会降低，如不及时治疗又会导致新的出血。由此可知在本型中“瘀血” 既是致病因素又是病理结果。中医讲“瘀血存内，新血不生”，即如此，在治疗时则应以“化瘀祛瘀”为 主，使瘀血祛新血生，但如何控制祛瘀的程度为此型证治的关键和难点。总之，此型的治疗比较麻烦，多 属难治，临床需仔细辨证，反复推敲，准确用药，方能见效。

    纵观以上火、痰、瘀三方面，可单独出现，亦可合并出现， 因于这种复杂性，若要取得好的治疗效果，就要求患者就医时仔细汇报病情，以利医者分析病机，准确辨 证；也要求医者耐心仔细获取患者症状体征，了解病程经过，见微知著，在辨证准确的基础上从整体入手 ，准确用药，以求得最好的疗效。

（五）辨证论治

1、血热妄行

主要证候：起病较急，瘀点瘀斑色泽深红，多较密集或成片，发热口干，大便干，小 便黄赤，鼻衄，齿衄，便血多见。舌质红、苔黄燥，脉数。
基本病机：热毒炽盛，迫血妄行
治法：清热解毒，凉血止血
常用方剂：犀角地黄汤

2、脾胃亏虚

主要证候：起病徐缓，皮肤瘀点瘀斑色淡，时发时止，稍劳即发，面色苍白，神疲倦 怠，食欲不振，月经量多。舌质淡，苔薄白，脉濡细。
基本病机：脾胃亏虚，统血无权
治法：健脾和胃，益气统血
常用方剂：归脾汤

3、脾肾阴虚

主要证候：瘀点瘀斑色泽紫红，下肢多见，头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗潮热，齿衄， 鼻衄，月经量多。舌红少津，苔薄或剥，脉细数。
基本病机：脾肾阴虚，虚热伤络
治法：健脾滋肾，凉血宁络
常用方剂：大补元煎

4、脾肾阳虚

主要证候：皮肤瘀点瘀斑色淡，反复发作，面色苍白，畏寒肢冷，食少便溏。舌淡胖 边有齿痕，苔白，脉沉细。
基本病机：脾肾阳虚，气不摄血
治法：健脾温肾，益气摄血。
常用方剂：大菟丝子丸。

5、瘀血阻络

主要证候：瘀斑色紫而黯，腹痛有积块，毛发枯黄无泽，面色黧黑，或伴有胸闷胁痛 。舌质紫暗，瘀点瘀斑，脉弦或涩。
基本病机：瘀血内停，血不循经。
治法：活血化瘀，凉血宁络
常用方剂：桃红四物汤加减。